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伤寒大论独擎天,经方之术广济世。

志业古中医,研习针与药,顺势利导调治南北往来人。务祈遂愿默默帮助!

 
 
 

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怎样算开一张疗疾去病的好处方呢?能体会到诊病遣方用药的节奏韵律,及患家调治药后的欢喜,医者胸怀欢畅的心情和成就感。

【真传一刻】:马新童-中医之伤寒归真  

2017-12-05 19:48:40|  分类: 医本正经 |  标签: |举报 |字号 订阅

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各位精诚中医学会的老师,大家晚上好。非常荣幸跟大家分享学习《伤寒杂病论》的一些心得和体会。

《黄帝内经》为中医学的发展打下良好的基础,为中医学理论体系的形成奠定了牢固的基石,而《伤寒杂病论》,在此多下功夫,能掌握中医辨证论治的神髓。回顾历史,纵览隋唐名著,金元四家,明清各派,凡是在学术上、临床上有所建树的,无不取法经典,无不精通仲景医学。仲景之书,不仅讲术,具备了治疗伤寒与杂病的理法方药及服药后的注意事项,而更重要的是讲道,即揭示了千变万化的各种疾病,甚至他的规律以及思维方法。术与道的密切结合,成就了圣人之书。因此,如何学好中医学,学习中医如何打下良好的基础及窍门捷径呢?答案就是从经典著作入手,经典是中医学的源头,打好基础,顺流而下则势如破竹。

仲景的医学来源于医经家与经方家,仲景书是集医经经方之大成,故有法有方。最可贵之处,是在理论指导下,对上古经验的总结,是一本承前启后的划时代之作,是我国医学发展的一个里程碑,历代医家无不推崇备至。开创了中医学理法方药于一体的体系,称其曰:“启万世之法门,诚医门之圣书。”

一、如何学习伤寒

1.版 本

学习《伤寒杂病论》,首先要考虑版本的问题。我们通常用的是宋本,就是赵开美本,但是这个书是有一些残缺的,有许多问题有待商榷。我接触的《伤寒杂病论》一共有十个版本,有敦煌版本、唐代高继冲版、孙思邈《千金要方》里的版本、桂林古本、宋赵开美本、湘古本、元朝的成无己、康平本、康治本等。这些版本当中,我给大家推荐的是桂林古本。它里面的内容较全面,许多内容补充了宋本和其他版本里面许多的不足之处。因此我建议大家,如果说想要好好地研究《伤寒杂病论》,桂林古本是不可或缺的一个版本。给大家推荐的书是《伤寒杂病论会通》,黄竹斋先生以桂林古本为底版,把宋本、湘古本等其他的版本融在一块而编著的。

2.研究他的方、药

《伤寒杂病论》十六卷,我们分为伤寒和杂病,也有人说《伤寒卒病论》,分为伤寒和卒病,有两个说法。不管怎么说,《伤寒杂病论》是一本书,有十六卷,这是可以肯定的。综合学习《伤寒杂病论》,第一个方法就是把伤寒与杂病结合起来一块研究,后世把它分为《伤寒论》和《金匮要略》,那我们可以把伤寒和金匮一起来研究。第二个方法,《伤寒杂病论》可以用《黄帝内经》和《黄帝外经》的理来解释它。有《黄帝内经》就有《黄帝外经》,只是《黄帝外经》丢失了,大家认真去学习一下陈士铎的《外经微言》,这就是外经的其中一个传本。另外,用《难经》的理来解释《伤寒杂病论》也是可取的。

那它的药物组成,由什么药物学来做参考注解呢?在张仲景老先生的序当中可以看到是《胎胪药录》,许多人考证《胎胪药录》就是基于人体内观实修所发现药物功效所做的总结。《胎胪药录》构成了《伤寒杂病论》的药物学,真正要用《胎胪药录》的方法才能解构仲景的方子。《胎胪药录》已经丢失了,我们可以用《神农本草经》来作为一个参考,因为《神农本草经》是现存最早的。张仲景先生学成于同郡的张伯祖老先生,张伯祖老先生源于道家,他的方子有青龙、白虎、朱雀、玄武、阳旦、阴旦等,仲景避道家之名讳而自出柕机,对部分方名进行了处理,还存在青龙汤、白虎汤、玄武汤之类的名字。研究《伤寒杂病论》,自古以来都有个说法,“用经来解论”,经是《黄帝内经》,“用论来证经”,论就是《伤寒杂病论》。

3.熟读通读

刚开始看《伤寒杂病论》时,我建议大家不要看下面的注解,就通篇去读,反复地读,有不明白的再看注解。注解当中有许多古今圣贤对它的解释,有些解释我觉得非常符合实际,有些注解不是那么完全符合。因为有些人不是临床的,是一个纯搞理论,或者凭自己的想象来写东西的,这是不足为虑的;有些是临床大家,但是他对某些问题的认知不一定就完全正确,我们需要一双智慧的眼睛去分辨它。比如,桂枝去桂加茯苓白术汤,在《医宗金鉴》当中就认为这个药方应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤,如果你看了桂林古本的话,你就会豁然开朗,这两个方都是存在的,但是它们治的病和证是完全不一样的。

学习《伤寒杂病论》,有些人说非常容易,把条文一看就会了,就这么用就行了;有些人说非常难,仲景之方非常得难用,用不好疗效就发生很大的变化:这两者都有一定的道理。

仲景之门,至平至易,是讲它的用,用它的方非常简单,有是证用是方就可以了,这是初步的境界,所谓方证对应的方法。但是方证后面还有病机的问题,有病因、病性、病位、病机、病势五个方面,都得去考虑。说它非常难就是这个理非常难。

张仲景的这些方子绝对不是他自己创立的,他只是灵活地运用这些方子,“为子条记,传于后贤”。我们把张仲景说成医圣,是为了推崇他,如果说没有《伤寒杂病论》,后世中医临床治疗的很多东西将会黯然失色。我们要想把《伤寒杂病论》完全搞清楚,那就要研究得非常深了,那我们就要站在制方者的角度去看,制方者是怎样制的方。我经常在思索这个问题,百思而不得其解,我把这些方子按照河洛的方法去推演,初步取得一些成果,有些方子用这个方法确实可以做一个倒推。如果我们能站在制方者的角度,同时又能在临床当中用制方者的思维方法去解决实际的问题,这样我们就可以学伤寒,用伤寒,破伤寒。学伤寒是初级阶段,用伤寒是中级阶段,破伤寒是高级阶段。进得去,也出得来,才能够用伤寒的理法方药来解决实际的临床问题,这才是我们医生一生追求的目标和方向。

4.注 家

在熟读伤寒原文之后,大家就要进行一些思考。在思考当中,不免就会碰到许多给《伤寒杂病论》作注的老前辈。金元时期成无己的《注解伤寒论》;明代方有执的《伤寒论条辨》、王肯堂的《伤寒证治准绳》、张遂辰的《张卿子伤寒论》等;清代注解《伤寒论》的注本就非常多,比如说喻嘉言的《尚论篇》,张志聪的《伤寒论集注》和《伤寒论宗印》,张璐的《伤寒缵论》和《伤寒绪论》,徐彬的《伤寒一百十三方发明》,柯韵伯的《伤寒来苏集》,程应旄的《伤寒论后条辨》,还有钱潢的《伤寒溯源集》,张锡驹的《伤寒论直解》,魏荔彤的《伤寒论本义》,尤在泾的《伤寒贯珠集》,吴谦的《订正仲景全书伤寒论注》,还有黄元御的《伤寒悬解》,徐大椿的《论伤寒类方》,沈金鳌的《伤寒论纲目》,俞根初的《通俗伤寒论》,陈修园的《伤寒论浅注》,章虚谷的《伤寒论本旨》,周学海的《伤寒补例》等;同时在日本有丹波父子的《伤寒论辑义》、《伤寒论述义》等,都对《伤寒论》有很高的评价和很高的发挥。对《金匮要略》的注家,有元末眀初的赵以德的《金匮方论衍义》,徐彬的《金匮要略论注》,魏荔彤的《金匮要略方论本义》,尤在泾的《金匮要略心典》,还有吴谦的《医宗金鉴?订正仲景全书金匮要略注》,陈念祖的《金匮要略浅注》,唐宗海的《金匮要略浅注补正》等。

那么在众多注家当中,我们首先看哪一家好呢?我个人觉得还是要看最早的成无己的《注解伤寒论》。成无己还有《伤寒明理论》和《伤寒明理药方论》,和《注解伤寒论》一起并称为“三足鼎立的骑士”。《注解伤寒论》非常有名,《伤寒明理论》和《伤寒明理药方论》被束之高阁。第二个我个人推荐的是柯韵伯的《伤寒来苏集》和尤在泾的《伤寒贯珠集》。“精不过尤在泾,明不过柯韵伯”,就是说对《伤寒论》精髓的理解尤在泾是屈指可数的,对伤寒了如指掌、心如明镜的是柯韵伯。他们的注解或以方归类,或以证归类,或以法归类,角度不同,殊途同归,大家可以根据自己的喜好,在不同角度选择适合自己的。

在《金匮要略》注本中,有两大注本与两小注本,两大注本是指比较详细的《金匮要略论注》与《金匮要略编注》,两小注本是指《金匮要略方论本义》与《金匮要略心典》。我个人推崇的是《金匮要略心典》。

5.大小方、加减法、主之、宜、不差者...

我们在《伤寒杂病论》当中可以发现,从大方子中可以发现许多小的方子,而且还可以合方来治疑难。比如说,在小柴胡汤中讲,若咳者如何如何,提炼出了这六味药:柴胡、黄芩、半夏、干姜、五味子、甘草,这个方子源于《伤寒杂病论》小柴胡汤的加减法,叫做六味小柴止咳汤,这是我常用的一个方子。在小青龙汤的加减法当中,若喘者,去麻黄加杏仁,我把它叫做八味青龙治喘汤,它的组成就是桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、炙甘草再加杏仁。那么当既有咳又有喘怎么办呢?换句话说,既有相火又有痰饮夹杂时怎么办呢?受柴胡桂枝汤合方的影响,可不可以把这两个方子加在一块呢?就是把前面这两首方子合在一块,它们有共同的药物半夏、干姜、五味子、甘草四味药。

张仲景的方子当中非常有趣,比如说,很多加减法,有明的有暗的。比如说暗的,桂枝汤,他有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤,桂枝加黄芪汤等,许多暗的加减法。还有明的加减法,比如说在小青龙汤、小柴胡汤、理中汤、真武汤的后面。大家看一看,这些地方是什么样的地方,是水、火,还有中土的地方呀,水火聚集的地方,土是后天之本,它其实暗含了许多的大道理需要我们深刻地去体悟、挖掘、整理。

另外《伤寒杂病论》当中,“什么什么主之”,那就是它的必效方,原方运用就可以了;“宜什么方”就是说你可以采取的;“宜什么方,“不差者,用什么方”,那就是可能是这个,可能是那个,当不好分辨时,先选择一种试探性治疗,如果不行再用另外一种来解决。比方说“小建中汤不差者,宜小柴胡汤”。那么也有明显的合方,比如说最有名的是柴桂各半汤,是两个方子来合成的。还有桂麻各半汤、桂二越婢一汤、桂二麻一汤等,都是合方治疑难的思路。我们看了许多疑难杂病,用合方的程度远远高于单用一个方子的几率,这也是不争的事实。

6.有字经与无字经 

我们通过研究《伤寒杂病论》,要领略《伤寒杂病论》的思想境界。清人王国维先生在《人间词话》说到治学要经过三个境界,第一个境界是“昨夜西风凋碧树,独上高楼,望尽天涯路”;第二个境界是“衣带渐宽终不悔,为伊消得人憔悴”;第三个境界是“众里寻他千百度,蓦然回首,那人却在灯火阑珊处”。学习《伤寒杂病论》,我们除了研究条文之外,包括条文与条文之间相互的关系,详于此而略于彼,或详于彼而略于此的文章要全部贯穿地读,反复地读,反复地在临床中去体会,体验可以理解,阐扬可以光大。体验越深时,对方子的感受,对条文的理解,以及对它病因、病性、病位、病机、病势的把握会越来越纯熟。熟能生巧,你对它不熟,又怎么能生巧呢?

我们读《伤寒杂病论》时,既要思有字之经,更要思无字之意。这些有字经与无字经,是后人学之不尽用之不竭的知识源泉。如果将《伤寒杂病论》融会贯通,既可以学习理法方药的知识,又可以掌握辨证论治的规律。在中医的所有典籍当中,研究《伤寒杂病论》的医家,自古以来源远流长,历代医家研究不尽,光辉永存。

我们学习《伤寒杂病论》还要和临床实际联系在一块。我们要读一些古今经方家名家的医案范例。大家读的时候,要达到真信、真学、真用、真效,就是说要相信这是对的,然后在临床上观察它,而不要武断地说肯定不对或者肯定对。

7.伤寒论与《辅行诀》、《千金》、温病学

在《汉书·艺文志》当中讲医学有四大家,医经家、经方家、神仙家、房中术家。《伤寒杂病论》将医经家和经方家的东西完美地结合在一块,给我们后世提供了很多的精髓和临床实用的东西,因此在《伤寒杂病论》的学习当中,必然要涉及到医经家和经方家的东西。《辅行诀》的出现对伤寒研究带来了新的学术氛围,而伤寒与《辅行诀》是可以贯穿在一块进行学习和研究的。仲景序中言“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”,他这种外感式法的创立,用了三阴三阳的方法,与经方结合在一块,构建了新的伟大的模型和框架。虽然说仲景的《金匮要略》是治内伤杂病的,但是有许多的问题没有得到解决,一直到后世李东垣先生正式创立内伤式法的完整体系,这样就把外感和内伤结合在一块了。“外感法仲景,内伤法东垣,热病法河间,杂病法丹溪”,这句话是有一定道理的。

经方的运用有文字记载的是来源于《伤寒杂病论》,但是真正成熟起来而蔚为大观形成一个大的综合百科全书,应该是孙真人编纂的《千金要方》、《千金翼方》。要想把《伤寒杂病论》研究得更加透彻或者进一步提高,如果不研究《千金》、《千金翼》、《外台》、《小品方》等,根本就达不到更高的境界。当我们沾沾自喜会用合方来治疑难时,觉得自己比张仲景还厉害,张仲景没治过的病,我会用合方的方法来解除疑难。当你在看《千金》和《外台》时,会发现其实有很多的方子古人都已经进行了探索研究,形成了完整成熟的式法和定式定法以及方药。因此研究《伤寒杂病论》是我们每一个学中医人的基础,也是提高,是要到更高境界就必须要熟知熟读,甚至背诵领会的一本书。俗话说,熟知《伤寒杂病论》不一定是个名家,但是不熟悉《伤寒杂病论》肯定不是一个名家。后世之人根据经方的用方法则和方义,结合当时的具体情况创制了许多新的方子,我们称之为时方,其实是经方有益的补充和加减。

学习《伤寒杂病论》还要联系温病学派的东西,比如说好多温病的方子都来源于伤寒。如果你静下心来好好研究,就会发现这两者是完全一致的,只是在有些特殊的手法上面略有不同而已。其实温病确实是伤寒有益的补充和继承,还有新的发扬。

8.记方歌

学习《伤寒杂病论》的方子,我们必须要把方子、方义、条文、煎服法、用法以及后面的方后注、食药以后的反应,都应该认真地去阅读、理解,如理如法去做。我建议大家背长沙方歌括,虽然有些会拗口,但是它把剂量和功效都如实地给写下来了。也可以自己编,比如说,桂枝调营卫亦平,桂芍生姜三两同,枣十二枚甘二两,解肌藉粥则汗蒸;麻黄汤治太阳寒,七十杏仁二桂参,三麻一草只温服,用时先把八证观;炙甘草汤参桂姜,麦地胶枣麻仁攘,心动悸兮脉结促(代),虚劳肺痿俱煎尝。当然也可以用趣味方歌记忆,比如说阿胶夏丹麦,去找吴(吴茱萸汤)三(四物去熟地)桂(桂枝汤),这是我自己编的温经汤的方歌。还有按照数字来记忆,比如说,一二三四五,就是半夏厚朴汤,半夏是一升,二两的苏叶,三两的厚朴,四两的茯苓,五两的生姜。比如说,四三二二,就是苓桂术甘汤,茯苓是四两,桂枝三两,白术和甘草各二两,用数字可以记忆。

总的来说,你要想方设法把方子记下来。有方有证的条文也要记下来,到后面有方有证的和有证无方的你都要把它贯穿起来,待到后面把《伤寒论》通篇反复地背诵,领会它的精神实质,读书百遍,其义自见。读万卷书不如行万里路,行万里路不如阅人无数,阅人无数不如名师指路,名师指路不如自己开悟。最后所有问题都要自己去解决,别人只能帮助你,不能代替你。

二、学伤寒、用伤寒,破伤寒

学习《伤寒杂病论》有学伤寒、用伤寒,破伤寒三个境界。

“学伤寒”就是学习《伤寒杂病论》的方,方证要相应。没条文的你就要理会它中间的意思,既要精思有字之意,更要精思无字之意。

“用伤寒”就是在临床实践中尽量多用经方,少用时方,慎用自拟方。十年成药,百年成方,千年成法,万年医理。经方经过了千年的验证,它是确实可行的。而不是我们通过理论的推导以后随便形成的自拟方,它没有经过历史的考验,没有经过事实的验证,因此它的疗效就很难保证,还不能说是必效方。时方经过了几十年或者上百年的磨砺,也取得了一定的效果,但经方相比,还是缺乏内涵,它还需要更多时间的验证。你都不知道古人的立方立法的准则和原则,怎么就能拟出很好的方子呢?徐灵胎说:“未有目不睹汉唐以前之书,徒记时尚之药数种,而可为医者”,《医宗金鉴》里面也讲:“医者,书不熟则理不明,理不明则识不精。临证犹疑,漫无定见。药证不合,难以奏效”。

我经常读《伤寒杂病论》时就在想,假如我是张仲景老先生或者说是张伯祖先生,我会怎么考虑这个问题。“思之思之,鬼神通之”,当我们静思事情时,甚至可以和古人达到一个精神上的沟通,渐渐明白《伤寒杂病论》当中一些别人所不能够理解的意思。只可意会,不可言传。当我们对其中的方子熟知到一定程度,对条文熟悉到一定程度,有些病人来时,你一看到他,就是本能地会冒出方子来。当你储备越来越多时,好多方子之间的组合自然就形成了新的“经方”,扩大了原方的适用范围。“破伤寒”,破的只能破它的形,它的神是永远破不了的。

我讲的内容结束了,谢谢大家的聆听!

本文章来源于马新童老师2016年5月9日在精诚中医学会的讲课,由“中医家”委托中医志愿者整理为文字稿。


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